学习困难门诊,治得了学生“病”,治不了家长“焦虑”

学习困难门诊,治得了学生“病”,治不了家长“焦虑”

题图来自Unsplash,基于CC0协议

公立医院学习困难门诊被挤破头,医疗市场似乎发现了新蓝海,一些拥有资质的私立医院趁机补位,同样备受市场青睐。

“学习困难”门诊试图解决一系列病症,但教育也是绕不开的话题。期待借医生之手让孩子从学渣变学霸,这种焦虑和期待还反映出一种心理矛盾:大家期望给孩子减负,但又不得不面对激烈的竞争。

孩子作业写不完、考试成绩差、注意力不集中……如果有人告诉你,这是“病”,得治,你会不会感到很诧异。

但今天,很多家长重新认识了这些问题。一个佐证是,今年暑假期间,复旦大学附属儿科医院学习困难门诊因一号难求登上了热搜。不仅上海,北京、成都、长沙、南京等多地医院均设立了学习困难专科门诊。

是的,“学习困难”。

大人们也许想不到,或者不愿意承认,学习困难居然是一种病,要寻求医生的帮助,要吃药,要治疗。

这些家长面对医生,或沮丧或不甘,或激动或不安,他们不知道是什么原因导致孩子出了问题,不知道该怎么解决这些问题,更不知道这些问题还会持续多久……

为了搞清“学习困难”以及它背后的复杂问题,《每日经济新闻》每经头条记者(以下简称每经头条记者)在北京、成都、长沙等地寻访医生、实地跟诊,试图为大家揭开“学习困难”的面纱。

学习困难到底是什么问题

“我的孩子写作业特别慢,昨晚半个小时就写了1个字,我都震惊了。”

“我女儿现在住校,作业全靠抄,脾气暴躁,无法交流。对电子产品严重依赖,每天看平板电脑看到夜里三四点。”

……

每个接诊日,首都儿科研究所附属儿童医院保健科主治医师张丽丽都会接触到大量类似的病例。

9月13日下午,每经头条记者来到首都儿科研究所附属儿童医院(以下简称“儿研所”),跟着张丽丽一道,倾听家长们讲述自己孩子的故事。

▲来学习困难门诊咨询、治疗的家长和患者不在少数

小睿刚读三年级,但成绩已经排在班级末尾。据妈妈描述,自己和丈夫下班较晚,孩子放学后就去托管班。“两个小时的托管,他完全有充足时间做完当天作业。”但妈妈发现,孩子几乎每写一个字就要分散下注意力,漏字错字是常事,甚至还分不清拼音和英语,有时会读混了。说到这儿,这位妈妈难以平静。

这样的例子太多了。

儿研所在今年5月初开设了学习困难门诊,隶属于保健科。由于该科室每周仅有半天开诊,家长们格外珍惜这来之不易的机会。

接诊日下午三点,门诊外聚集了一群孩子,以及面色凝重的家长。甚至有一位来自内蒙古的家长对记者表示,他挂号就挂了1个多月。“挂到号后立马给孩子请了假,第一时间赶到北京。”

在这半天里,张丽丽并不轻松,每位患者平均接诊时间长达半个小时。9月13日下午,张丽丽在4个小时中见了9位患者,整个过程连轴转,几乎找不到1分钟的休息时间。

▲每个接诊日医生都非常忙碌

晚上7点左右,最后一个来问诊的父母带着孩子离开,张丽丽匆匆去了一趟卫生间,回来后摘下眼镜,调整了一下口罩,鼻梁上露出一道明显的勒痕。

张丽丽接受每经头条记者采访时表示,学习困难是一个综合性的问题,分为狭义的学习困难和广义的学习困难。从狭义来看,是指特定的学习技能障碍包括书写障碍、阅读障碍、数学障碍等;从广义来看,各种引起学习上出问题的因素都可以归为学习困难,这就需要通过科学的方法帮助家长们来鉴别原因。

成都市妇女儿童中心医院儿童康复科主任周文智对每经头条记者介绍的更形象。她认为学习困难其实是一种现象的描述,造成学习困难的原因很多,常见的有多动症、智力问题,或是其他问题等。

湖南省儿童医院儿童保健所副主任赵莎也持有相同观点,她接受每经头条记者文字采访时表示,学习困难是一类综合征,智力、视听、感知、情绪等方面的问题都有可能导致学习困难,也可能会有阅读、书写或逻辑思维能力等方面的障碍。

赵莎认为,导致儿童学习困难的原因复杂,表现形式多样,多动症、孤独症、特定性学习障碍、智力障碍以及情绪问题等都会导致学习困难,这些问题有可能造成孩子学习效果差、成绩低下,行为出现偏差和社交障碍等。

美国教育心理学家柯克认为,学习困难是指在语言、说话、阅读、社交技能等方面的障碍,并不包括视觉、听觉、智力障碍。

而世界卫生组织认为,学习困难是从发育的早期阶段起,儿童获得学习技能的正常方式受损,并不是单纯地缺乏学习机会的结果,也不是智力发育迟缓的结果,更不是后天脑外伤或疾病导致的结果。

“A娃”成了门诊常客

在学习困难就诊患者中,多动症患儿不在少数,人们最熟悉的似乎也是它。

记者跟诊的当天,在诊室见到了明明。尽管他不太愿意,仍然被父母拉着到儿研所。父母在与张丽丽交谈期间,在门外等候的明明明显比较烦躁,频繁推拉诊室的门,探出脑袋偷听诊室里的动静。

翻看了一沓测试材料后,张丽丽对明明父亲表示,孩子智力正常,认知没有问题,但注意力缺陷,专注力比较差,基本符合多动症(ADHD)的特征。

明明的爸妈听到诊断结果后显然有些懵,原本孩子只是学习成绩不太好,怎么又扯上了多动症?明明母亲低着头小声问医生,像自己孩子这种情况多不多?以后能不能和其他学生一样正常上课?

公开资料显示,注意缺陷与多动障碍(ADHD)俗称多动症,指发生于儿童时期,与同龄儿童相比,以明显注意集中困难、注意持续时间短暂、活动过度或冲动为主要特征的一组综合征。多动症是在儿童中较为常见的一种障碍,其患病率一般为3%~5%,男女比例为4:1。

张丽丽对每经头条记者表示,从其实际接诊情况来看,ADHD患者占比较高,在30%左右。“也有一些是感统失调以及认知方面的问题。”

记者在当天的跟诊中发现,患者中一半以上存在不同程度的多动症问题。

▲医生向家长详细说明病情

在网络社交平台上,被确诊ADHD的孩子有一个统一的称呼——“A娃”,家长们会建群,沟通孩子就诊、用药等情况。

据统计,中国儿童青少年ADHD患病率为6.26%,约2300万儿童和青少年患者;ADHD常见于学龄期儿童,但有70%患儿的症状会持续到青春期,30%~50%更会持续到成年期。

成都市妇女儿童中心医院儿童康复科副主任医师宋葳接受每经头条记者现场采访时表示,从目前来看,ADHD的发病率较高,小学一个班级里可能就有两三个这样的学生。“遗憾的是,社会上对于ADHD的关注度并不高,家长和老师经常会将其与淘气、顽皮混淆,从而延误孩子的治疗。”

前面提到的小睿,张丽丽认为他许多指标都没有问题,但注意力有问题,而且自信心不太够,属于轻度的ADHD。

三分之二的多动症孩子有合并症

A娃只是众多学习困难群体中的一类,还有一些孩子伴有其他问题。

“我的女儿脾气暴躁,我和她基本上已无法沟通,我只希望通过治疗让她成为一个正常人。”电子叫号器叫到号后,两鬓斑白的罗先生急匆匆走进了张丽丽的诊室。

罗先生的女儿小艺刚读初三,明年即将面临中考。在罗先生眼里,小艺几乎是一个问题学生,其面临的困惑已经超越了“学习困难”的范畴。

在罗先生这里,“无法沟通”不是主观认知,而是客观描述。小艺从初二开始和他基本上不说话,也不愿住在家里。记者观察到,即便在诊室里,小艺依然不愿意和父亲交流,一直低头看手机。

罗先生透露,小艺是早产儿,出生时体重不到1公斤,小时候用了五六年生长激素,曾被诊断为疑似多动症,但并没有治疗。“小升初的时候,感觉女儿心理出现了一些问题,比如睡觉时必须要将窗户锁上,总觉得有人要害她。”

因为和女儿交流不畅且时常发生冲突,罗先生选择让女儿住校,希望见面次数少了,能够缓和关系。然而效果并不理想,女儿的成绩直线下滑,按照目前的情况,考普通高中基本没希望。一个月前,小艺甚至出现用小刀划自己手的极端行为。

张丽丽轻轻摸了摸小艺的头发说,上初三了要多注意休息,多吃些健康的食品,“你看发质都没有光泽了。”

这一细节性的举动竟然打开了小艺的话匣子,小艺对张丽丽表示,父亲老是觉得自己有病,其实自己没有病,也不愿意吃药。

对于小艺的情况,张丽丽的诊断建议是不仅要做ADHD常规检测,还需要到心理专科医院做进一步的检查,明确病因。

张丽丽对每经头条记者表示,多动症孩子中单纯ADHD 只占三分之一,有合并症的占三分之二,常见的合并症有抽动障碍、对立违抗、焦虑障碍、抑郁障碍、学习技能障碍等。

“合并哪种疾病,病因也比较复杂,往往都是综合因素引起的。”张丽丽进一步表示,即使需要药物治疗,也都离不开家长以及老师的辅助,治疗需要综合进行,这样对孩子的帮助是最大的。

“许多家长意识不到这一点,等孩子到了青春期,合并情绪、心理等其他问题,往往才意识到严重性。”张丽丽说,我国多动症孩子的就诊率较低,大概只有10%左右。

根据中国儿童保健杂志论文《注意缺陷多动障碍共患病的诊断与治疗》中所述,ADHD共患病率达48%。根据样本调查结论,ADHD共患对立违抗障碍(ODD)的比例约为40.34%;共患品行障碍(CD)约为29.17%。伴ODD者较单纯ADHD者有更多的冲动行为、攻击性行为、脾气更暴躁,二者共病更易出现负性情绪。此外,父母教育心理控制源与二者共病的不良行为有联系。

▲医生与患儿沟通,了解孩子各项技能的掌握程度

除了上述问题,“也有一些患者属于智力结构的偏差,比如有些孩子其他科目很好,唯独某一科不好。”张丽丽对记者表示,父母很纠结,也会拉着孩子来看病,但这是学习技能障碍,只有多加训练,没有什么特别好的办法。

改变养育方式是综合治疗的“良方”

既然是病,那就要治。怎么治?

周文智说,在她的诊治经验中,一般分为药物治疗和非药物治疗。

记者注意到,针对ADHD患者的药物治疗主要是中枢兴奋剂和非中枢兴奋剂治疗。多动症患儿大脑发育的某些区域比正常儿童延缓或延迟,神经环路在发育过程中存在激活不足或激活过度的问题,而药物治疗就是有效调节这一环路的功能。

非药物治疗则是为了解决加重患儿多动症核心症状以及社会功能受损的其他问题,如:家庭问题、多动症近期及远期并发症、共患病等问题。非药物治疗包括心理教育、心理行为治疗、特殊教育和功能训练,并积极开展家长培训和学校干预。

“我们提倡药物和非药物综合治疗,因为患者不能一辈子依赖药物,他总要靠自己,所以必须提升他自身的能力。”宋葳说。

张丽丽告诉记者,对轻度ADHD患者,建议行为干预结合中药治疗,而中度以上的患者需要用西药干预治疗。

“学习困难”门诊试图解决一系列病症,但教育也是绕不开的话题。任何一个家庭都不愿意接受一个“偏离标准”的孩子。

“家长最关心的仍然是学习成绩,但导致学习成绩下滑或者学习困难的原因很复杂。有些和遗传、疾病有关,有些和养育方式不当有关,家庭的养育在孩子成长过程中起到关键的作用。”张丽丽说。

同样因为这个原因,成都市妇女儿童中心医院为此开设了家长课堂。

周文智认为,对ADHD的治疗不仅仅是给孩子,还要改变家长的养育方法。家长忍受了社会、工作、生活的各种压力,当遇上“熊”孩子时往往不能很好地控制情绪,因为对孩子的“爱”而怒其不争。“我们会通过家长课堂就疾病知识对家长进行培训,帮助家长找到与孩子正面、有效、适宜的沟通方法;协助家长帮助孩子们进行执行功能训练。曾经多位家长在参加了家长课堂学习后,改变了一贯作风,与孩子之间的关系变得融洽,并且改善了家庭氛围,孩子的学习与伙伴关系都有了好转。”

▲医院通过多种形式向患者及家属普及学习困难相关知识

“科学用药、定期复查”是关键

有专业机构、专业方法治疗学习困难,家长们就可以松一口气吗?好像并没有。部分家长治病背后还隐藏着对药物的信任问题。

一个月前,还在读小学的然然因为学习成绩下滑、脾气暴躁等问题被母亲拉到儿研所就诊。在被确诊为多动症后,医生采取了药物干预的治疗方式。

由于担心药物副作用,这位母亲多次询问张丽丽服药对孩子身体的影响,在确认科学用药、定期复查能够保证用药安全后,才放下悬着的心。

在中国,被确诊ADHD后,6周岁以上的适龄儿童可以选择药物治疗。目前可供选择的是专注达和择思达。

至于副作用,张丽丽表示,专注达虽然有潜在成瘾问题,但口服治疗剂量的专注达是安全的,目前临床中未发现有成瘾现象。“所以一定要在医生指导下用药、定期复查评估孩子病情,以保证用药安全。”

除了对副作用的担忧,用药成本也是家长们所关心的话题。每经头条记者在跟诊中了解到,患有中度ADHD的患者,每天服用专注达的剂量在1~2粒。如果按每天服用2粒计算,一个月的开销约为1400元,一年约为17000元。根据目前的政策,这笔钱并不能全额纳入医保报销范围。

记者梳理资料发现,哌甲酯类药品是医保乙类。对于乙类目录药品的支付比例,由各统筹地区根据医保基金承受能力等因素确定。也就是说,患者需自己承担一定比例的药费,剩余部分由医保报销,有些地方还存在报销“起付线”。

“药物治疗的周期比较长,通常以年为单位,而且个体差异较大。有些患者坚持服药1~2年就能治愈,而有些患者需要服药至高中毕业。”张丽丽说。

除了药费以外,医院通常建议患者每3个月至半年进行一次检查,包括体格检查、脑电图、神经系统检查等。

此外,还有很多外地患者,交通食宿等都要计算。一方面,家长有“慕名求医”的心态,大地方大医院很受青睐,另一方面精神类药物的管控严格,很多基层医院基层县市没有药品。哪怕是在互联网医院已经兴起的今天,精神类药品也要面诊开具处方。这些都是患者家长不得不考虑的问题。

不吃药能不能自愈?张丽丽表示,临床数据显示,三分之一ADHD患者在到达青春期后能够自愈,三分之一患者一直持续到成年仍有症状。“而西药治疗也不能保证百分之百的治愈率,治愈率大概在70%左右。”

“聪明药”并不会让孩子变聪明

每经头条记者查询公开资料发现,专注达是哌醋甲酯类药品,也就是中枢神经兴奋剂,在我国属于第一类精神药品,即民间所称的“红色处方药”,需有资质的医生开具红色处方才能在医院药房拿到。

在国外,哌醋甲酯类药品的典型代表是瑞士诺华生产的利他林,被民间称为“聪明药”。据《International Journal of Drug Policy》(《国际药物政策杂志》)发表的一项对美、英、法等15个国家和地区近3万人的调查表明,靠服用“聪明药”来增强认知表现的人数正呈上升趋势。

这项调查揭露,受访对象中,至少服用过一次“聪明药”的人数,从2015年的5%飙升到2017年的14%。其中,美国人的使用率最高,2017年达到近30%。欧洲增幅最大,法国从2015年的3%增长至2017年的16%;英国从5%增加至23%。

早在2007年,美国食品药品管理局(FDA)就发布通告,利他林应该在药品说明书中加入黑框警告,因为这类药品可能会增加用药者死亡以及身体和精神伤害的风险。FDA称,利他林可致血压升高或心率加快,所以高血压、心衰或甲亢等患者应慎用利他林,所有使用利他林的病人都应定期监测血压。

近日,市场监管总局发布《药品网络销售监督管理办法》,明确从事药品网络销售的药品经营企业主体资格和要求,并依法明确疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等国家实行特殊管理的药品不得在网络上销售。

即便一类精神药物在国内有着极其严格的渠道控制,但每经头条记者在调查过程中发现,为了提高学习成绩或者工作效率,滥用“聪明药”的情况仍有发生。

记者在某社交平台上发现,购药者几乎都是为了高考、考研和公务员考试才接触“聪明药”。由于药品提高了注意力,使大脑长时间处于兴奋状态,他们称自己的学习效率得到提升,成绩也能达到理想水平。

但“聪明药”真的能让孩子变聪明吗?

清华大学社会科学学院心理学系应用心理专业硕士研究生导师徐杰接受每经头条记者微信采访时表示,目前世界上还没有研发出能够让孩子学习成绩提高的药品。市面上所流传的“聪明药”,实际上是用来治疗注意力缺陷综合征,也就是儿童多动症的“红色处方药”,它和“聪明”之间没有任何关系。

徐杰进一步表示,正常人服用利他林等“聪明药”以后,会导致多巴胺分泌过多,浓度增加。一个正常人长期服用利他林,经常人为去透支多巴胺分泌浓度,以及5-羟色胺这类能够产生愉悦神经递质的元素,是很有可能导致精神方面或者情绪方面问题的,比如出现抑郁症、幻觉等。

私立医院推出一对一套餐

照顾患儿、陪同治疗是一场持久战。由于公立医院学习困难门诊被挤破头,一些拥有资质的私立医院备受市场青睐。

每经头条记者咨询了北京、成都、长沙三地设立学习困难门诊的公立医院后发现,医院每周开诊时间一般不超过2天,每周的放号数量一般不超过60个。

以北京儿研所为例,每周半天的开诊时间导致号源非常稀缺。记者实际操作体验发现,京医通上“放号即秒光”。

相比于公立医院的一号难求,私立医院则“友好”许多。记者在网上联系了北京两家声称设立学习困难专科门诊的私立医院,对方均表示号源充足,可随时预约检查,甚至有一对一的套餐服务。

近日,每经头条记者来到北京爱育华妇儿医院保健科,现场有将近20人在排队等号,除了儿童体检以外,一部分父母是给孩子挂了学习困难门诊。

▲家长带着孩子来到学习困难门诊

家住亦庄的宋先生对记者表示,此前也去了北京一些公立医院,距离远且挂号难。“听朋友说这家医院医生也都来自儿研所等公立医院,我们过来试一试。”

北京爱育华妇儿医院保健科主任医师刘晓燕接受每经头条记者采访时表示,之前,认知障碍包括多动症这一类病需要挂精神科,但很多家长心理上可能存在一定程度的病耻感,并不愿意给孩子挂精神科。“爱育华学习困难门诊是从今年8月设立的,但我们在去年就开始筹划,也看到许多家长有这方面的需求。”

▲家长向医生描述孩子近况,希望得到医学上的帮助

对于接诊的情况,刘晓燕告诉记者,暑假期间还是比较火爆的,每周二、五、六全天接诊,每天放40个号。

刘晓燕认为,学习困难背后有多种诱因,因此需要综合评估和治疗,一两次门诊很难达到最佳治疗效果。

在系统治疗方面,刘晓燕介绍,前期的检查项目、药物治疗和公立医院差别不大,产生的费用也差不多,且医院具有独立开药的资质。医保外的费用主要是训练部分,比如针对感统失调有一对一的训练;针对ADHD会制定个性化治疗方案,围绕孩子的问题有针对性地设计课程,包括对家长的培训和心理疏导等。

“这部分确实是由医院自主定价的,不同的套餐价格有差异,这部分训练对ADHD患者治疗很有必要,可能也是其他医院不具备条件的部分。”刘晓燕说。

每经头条记者在爱育华微商城发现,医院推出了多种护理和检查套餐,“儿童学习困难评估”套餐价格为299元,包括感觉统合能力发展评定量表测评、多动症诊断量表测评、瑞文推理测验等内容。

图片来源:爱育华微商城截图

(文中图片除标注外均由记者张怀水摄,患者均为化名,记者李宣璋对本文亦有贡献)

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